烧伤感染

流行病学：

病因：几十年来，烧伤感染的病原菌发生明显的变化。以往感染病原菌限于革兰阳性球菌中的溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌。随着青霉素的应用，耐药性金黄色葡萄球菌渐趋突出。随着一些新型青霉素的应用及支持疗法的应用，患者存活时间延长，革兰阴性机会菌如沙雷菌、克雷白菌、变形杆菌，特别是铜绿假单胞菌等成为烧伤感染的常见菌。多种广谱抗生素应用，促使真菌感染的发病率明显增加，首先是念珠菌类感染，加用广谱抑菌的外用药(如磺胺嘧啶银)后，创面曲霉菌、毛霉菌等真菌感染增长10倍。20世纪90年代，国内不同地区的烧伤病房陆续报道“非致病菌”和“条件”致病菌感染，如沙雷菌、不动杆菌、弗氏枸橼酸杆菌、阴沟杆菌等。在真菌感染方面除念珠菌、曲霉菌、毛霉菌外，最近又有致死性的地丝霉菌、着色霉菌感染的报道。

    1.革兰阴性杆菌感染  近年来，在烧伤侵入性感染中，革兰阴性杆菌居多。如以烧伤痂下活组织内检出的菌种为准，革兰阴性杆菌∶革兰阳性杆菌∶真菌之比为60%∶31.8%∶6.4%，余为杂菌。革兰阴性杆菌导致侵入感染者约为革兰阳性球菌的1倍。第三军医大学烧伤研究所自1980～1987年间，从烧伤痂下活组织、死后内脏立即取材和血液培养中共检出革兰阴性杆菌303株，情况如表1所示。

    从表1中列出的菌种都是人类肠道的正常菌群，烧伤患者免疫功能低下，创面存在大量的腐败组织，很适合这类腐生菌生长，细菌侵入痂下后，常呈弥漫性扩散，菌量也较大。加以这类细菌天然耐药性者多，是抗生素使用后筛选的结果。细菌本身的毒力虽不大，但菌量很多时所产生的毒素足以引起全身症状，甚至导致死亡。当前对大面积深度烧伤，国内多采用暴露疗法和外用抗菌药物(如SD-Ag等)，但外用抗菌药物只能抑制细菌的繁殖速度，为分期切痂植皮争得时间，痂下菌量仍将随着病程的推移而增长。测定烧伤后不同时间的50份痂下活组织标本，在伤后第1周内，活组织菌量＞10⁶/g组织只占11%；第2周上升为55%；第3周则为75%。又对42次切痂植皮部位的痂下组织菌量和手术成败进行了相关分析：当痂下活组织菌量＜10⁵/g组织时，17例次有15例次(88.2%)获得成功；组织菌量＞10⁵，＜10⁶/g组织时，13例次尚有10例次(76.92%)植皮成活；当痂下活组织菌量＞10⁶/g组织时，特别是＞10⁷/g组织时，12例次只有2例次植皮存活，成功率只有16.7%。所以切痂植皮的成败与痂下活组织菌量有一定关系，而痂下菌量又与病程有关，尽早手术切痂植皮，是防治此类侵入性感染的根本手段。

    2.革兰阳性球菌感染  当前，烧伤感染中，较突出的革兰阳性球菌有3种，即金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肠球菌。第三军医大学烧伤研究所自1994～1997年从严重烧伤病人送检的2608份标本中分离革兰阳性球菌599株，如表2所示。

    金黄色葡萄球菌是最常见的一个菌种。近代烧伤救治中，其重要性虽次于革兰阴性杆菌，但一直是烧伤感染的常见菌，在烧伤创面愈合之前很难从创面消除。与革兰阴性杆菌比较，形成创面脓毒症者相对较少，但有较易入血的特点。在中、小面积非深度烧伤患者，金黄色葡萄球菌是主要致病菌。20世纪60年代中期，在一组50例烧伤总面积20%～50%的非深度烧伤患者，只有5例发生菌血症，血液检出菌均为金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌菌血症的临床表现多为高热、白细胞计数增高、兴奋型精神症状、肠麻痹等。新型半合成青霉素问世后，此类感染一度较易控制，但耐药菌株的形成很快，常被提及的是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)，实际上不单纯是耐甲氧西林，对β内酰胺类、氨基糖苷类抗生素也具耐药性，属多重耐药性菌株。上海瑞金医院曾在1987年从烧伤创面分离出79株金黄色葡萄球菌，经鉴定有50株(73.4%)为MRSA菌株。在顽固、经久不愈的烧伤残余创面常检出金黄色葡萄球菌，临床医生曾试图变换局部抗菌药物，以求迅速控制，但效果常不佳。南京军区总医院曾遇1例烧伤患者，残余创面为金黄色葡萄球菌感染，屡治不愈长达4个月，外用多种抗生素，创面细菌培养“转阴”，但感染继续，经多方检查，最后在高渗培养基上用电镜检查时发现潜在L型金黄色葡萄球菌。L型菌是一种变态菌，多数是在抗生素使用后细菌的细胞壁结构部分或全部受损，但细菌仍可存活，在脓性渗出物有合适渗透压时继续生长，并有毒力，在常规培养基上无法检出，只有在高渗培养基上方能鉴别。金黄色葡萄球菌是较多出现L型菌的一个菌种。总之，由于多重耐菌株的增多，金黄色葡萄球菌感染有再度突出的倾向。

    表皮葡萄球菌(曾称白色葡萄球菌)是凝固酶阴性葡萄球菌的一种。以往在细菌检验中曾以血浆凝固酶反应判断是否为致病性的葡萄球菌。表皮葡萄球菌的凝固酶反应为阴性。又是人体皮肤的常驻菌，所以多年来被划归“非致病性葡萄球菌”。近年来，国内外不少单位发现，该菌的感染率明显增加，如美国麻省医疗中心报道，其在该院菌血症中居第3位；广州红会医院报道，该院1985～1988年从烧伤患者中检出l466株菌，凝固酶阴性葡萄球菌占277株(19%)，而且发生多例菌血症。表皮葡萄球菌能产生大量黏质，有利于细菌黏附在医用塑料制品上，菌体包埋于黏质中，可逃避机体的防御作用。根据药敏调查，表皮葡萄球菌的多重耐药性与金黄色葡萄球菌相类似，值得重视。

    肠球菌(enterococci)是烧伤感染中另一重要的革兰阳性球菌。粪链球菌虽是肠球菌的一种，但临床感染几乎都为粪链球菌。肠球菌对多种抗生素包括第三代头孢菌素耐药。目前国内外较多选用第三代头孢菌素，肠球菌感染因而增加。此外，肠球菌是人类肠道中的常驻菌，至今约有30%的肠球菌全身性感染找不到原发灶，不少学者怀疑肠道是肠球菌感染的一个来源。所以，对肠球菌的全身性感染，应注意来自肠道的可能。

    3.烧伤真菌感染

    (1)念珠菌感染：20世纪60年代初期，国内救治大面积烧伤患者曾过多依赖多联、大剂量的抗生素全身使用，并发真菌感染者普遍增多，当时是以念珠菌感染为主。深部念珠菌感染多继发于其他细菌感染，多属微生物生态失衡后的二重感染(superinfection)，而且常与原有细菌混合存在，增加区鉴别诊断上的困难。另一诊断中的困难是常规培养基适合一般细菌生长，不尽适合真菌生长，发现的病例，大多数是在晚期或尸检时发现。第三军医大学报道8例血行播散性念珠菌感染的病例的情况，该组病人伤情重，平均烧伤面积为74%，平均三度烧伤为49%，小儿、老年较多，免疫功能已遭严重削弱。8例中有7例发生于伤后13～23天，只1例发生于伤后5天，但该例也已并发急性肾衰竭，多数有大量或长期使用抗生素史(平均使用抗生素8种)。长期静脉留置塑料导管，特别长期采用静脉高价营养者易并发血行播散性念珠菌感染。有一例尸检发现在静脉导管尖端处，有静脉血栓，双肺满布圆形病灶，组织切片发现大量念珠菌。此外在文献中也较多提到大量激素的长期应用，容易诱发此症。在临床表现方面也有一些特点，病情发展不如细菌性感染急剧，病情迁延，对一般抗生素反应不佳。神志“时明时暗”，口腔常有溃疡，进食易呛或吞咽困难。体温偏高、心率呼吸增快者多。有胃肠道念珠菌溃疡者，可出现黏液黑便。病变涉及呼吸道者，可咳出胶样均匀的组织块，特殊培养可检出念珠菌，可突然发作痉挛性呼吸，呼吸困难程度可迫使进行紧急气管切开。在实验室诊断方面，不宜依靠常规的细菌培养，应采用特殊培养基(沙保培养基)。本症的性质多属微生物生态失衡，除了因静脉插管直接导入念珠菌外，多数病人在身体有常驻菌的部位，如口腔、咽部、粪便、尿液、创面均可出现念珠菌生长。本症的治疗要根据病因。如因抗生素引起的微生态失衡，首要的是停用或调整抗生素。如因静脉导管所致，拔除静脉导管是首要措施。至于抗真菌药物，口服酮康唑对于预防和治疗胃肠道真菌感染有一定作用。对深部播散的真菌感染，疗效明显的是两性霉素B，但毒性较大，反应也较重，如寒战、高热、恶心、呕吐等。将药物加于20%甘露醇或低分子右旋糖酐中，药液在避光情况下，缓慢滴入，可避免强烈反应。第三代抗真菌药——氟康唑已广泛应用于临床，对念珠菌感染疗效较好，毒性低，既可口服也可静注。

    (2)曲霉菌、毛霉菌类感染：近10年来。此类真菌感染近10倍增长，究其原因，与广泛外用磺胺嘧啶银有关，后者抑制了一般细菌的生长，引起上述真菌的检出增多。此类真菌在环境中广泛存在，一旦形成创面侵入性感染，病情极其险恶，预后不佳。美军外科研究所20世纪70年代报道30例此类感染，半数死亡；存活的15例有7例做了截肢。多数发生在烧伤后9～15天，烧伤面积多数大于30%。局部损害的特点是：一旦形成创面脓毒症，其发展急剧，菌丝侵入痂下活组织，穿透筋膜，直达肌层。之所以发展迅猛，和真菌好侵犯血管有关，侵入血管后又可播散至内脏器官。美军外科研究所规定，只要活组织切片发现该类真菌，1h内就要进行急症手术，至少应进行“根治性”清创。因此应加强早期诊断，但目前常规细菌学检查不能适应需要。第三军医大学报道10份活检证实为曲霉菌、毛霉菌感染的标本，多数已侵犯肌层与血管，但当时常规细菌培养所提供的信息，10份标本有8份只铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、沙雷菌等生长，只有2份见曲霉菌，就菌落计数只占1%～3%，很易被忽略，说明在常规培养基上，适合细菌，不适合真菌生长，结果总是满平板的细菌而掩盖真菌。他们将疑有此类感染的组织条留置于沙氏琼脂斜面上，滴入1～2ml阿米卡星(100µg/ml)以抑制细菌，孵育1～2天如存在该菌，组织条上可长出菌丝(肉眼可见)，再予鉴定菌种。为了进一步证实其敏感性，又对38份疑有真菌感染的标本，同时进行常规细菌培养与组织条真菌培养，进行对比研究。结果：常规细菌培养的真菌检出率只有8%；组织真菌培养法为61%，后者对早期诊断确实有助。痂下组织冰冻切片，特殊染色，显微镜下检查对早期诊断也很有价值，但与检查者的经验有关，因真菌的菌丝在常规的HE染色切片中易与纤维组织混淆，采用特殊染色(革兰染色或PAS染色)则不易混淆。又前瞻性地对33份伤后1～5天的烧伤痂下组织，以上述特殊染色进行检查，结果有10份(30.3%)已潜在真菌，40份6～10天的标本有18份(45.0%)潜在真菌感染，说明真菌从侵入到发展也有渐进性的过程，只是在普通培养中未被发现而已。

    已发生明显的侵入性感染或血行播散者，除了全身积极的抗感染治疗外，应紧急彻底清创(必要时截肢)，较有效的全身性抗霉药物为两性霉素B和氟康唑等。

    4.烧伤厌氧菌感染  烧伤创面外露，厌氧菌一经接触空气便不易生长、繁殖，所以认为厌氧菌的感染不常见。1982年在国内报道了34例102次创面厌氧菌培养结果，有8例15次检出厌氧菌，检出率为14.2%。由于厌氧菌培养的技术困难，以往对厌氧菌感染的认识，局限于一些有芽孢的厌氧菌(如气性坏疽杆菌、破伤风杆菌、肉毒杆菌等)。20世纪70年代中期，由于厌氧培养技术的进步，发现临床感染中存在大量的厌氧菌，特别是无芽孢厌氧菌。从总的检出率看，虽不如需氧菌之多见，但在某些情况下，却相当多见，如电击伤、焦痂压迫下伴有肌肉坏死者以及肛门周围、会阴邻近的创面。分析其原因，或与局部缺血、缺氧和坏死组织使局部氧化还原电势下降，厌氧菌有了繁殖生长的条件有关；或与创面邻近肠道、会阴等厌氧菌大量常驻的部位有关。烧伤常见的厌氧菌为：产气荚膜杆菌、产黑类杆菌、脆弱类杆菌和消化球菌。对局部厌氧菌感染的防治关键是彻底清除坏死组织；全身性的抗菌药物中甲硝唑和硝唑是广谱的抗厌氧菌药物。

    破伤风杆菌是一种专性厌氧菌，革兰染色阳性，形态细长，顶端形成正圆形芽孢，外形如“火柴棒”。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出，以芽孢状态广泛分布于自然界，尤在土壤中，对环境有很强的抗力。战伤中破伤风杆菌的污染率很高(25%～80%)，但发病率只占污染者的1%～2%，只有在缺氧环境中，破伤风杆菌的芽孢才能发育为增殖体，在迅速繁殖过程中产生大量的外毒素(痉挛毒素、溶血毒素等)引起临床的一系列症状。烧伤病人并发破伤风，主要是在深度烧伤，而不在烧伤面积的大小。凡有深度烧伤者必须注意破伤风的预防，预防的方法是尽早皮下注射破伤风抗毒素血清(TAT)1500～3000U。破伤风一般潜伏期为6～10天，个别病人潜伏期可以很短。抗毒血清的作用并非抑制破伤风杆菌的繁殖生长，而是拮抗其游离的外毒素，如游离的外毒素已与神经组织结合，则效果不佳。破伤风抗毒素的有效作用期仅为10天左右，故大面积深度烧伤患者伤后1周尚需再注射1次。

发病机制：

    1.烧伤感染病原菌的侵入途径

    (1)创面感染：由于烧伤创面存在大量变性坏死组织和富含蛋白的渗出液，加之皮肤防御屏障受损，血液循环障碍，有利于病原微生物的繁殖及侵入，故烧伤后创面感染发生率高，也是全身性感染的主要来源。

    ①非侵入性感染：烧伤组织是大量坏死或变性的腐败物质，创面有细菌，而且是多菌种的混合生长，随着坏死组织的液化，脓性分泌物的形成，创面上的菌量可以较多，但创底的肉芽组织屏障如能健康形成，对坏死组织与脓性分泌物能及时清除和引流，表面菌量虽高，病原菌不一定能侵入邻近的活组织，组织菌量也常限制在“临界菌量”(10⁵/g组织)以下。非侵袭性感染可根据细菌定植的深度分为3期：A.浅表感染：烧伤创面表面有少量细菌定植、生长；B.焦痂感染：细菌穿透部分焦痂甚至焦痂全层；C.焦痂下感染：细菌完全穿透全层焦痂，但仍仅限于活组织界面之上。非侵入性感染的临床表现除有轻度或中度发烧外，全身症状不明显。

    ②侵入性感染：侵入性感染主要是病原菌侵入到痂下邻近的活组织。烧伤创面脓毒症就属于侵入性感染，是侵入性感染的弥散或发展，其性质已超过一般局部感染的范畴。临床依靠对烧伤痂下活组织的细菌定量培养与冰冻切片进行诊断。

    侵袭性感染可根据细菌累及的程度分为3期：A.局灶性侵袭：焦痂邻近处的活组织中有微小的细菌病灶；B.普遍侵袭：细菌广泛侵入至皮下活组织；C.微血管侵袭：细菌累及微血管和淋巴管。

    1962年，Teplitz首先提出烧伤创面脓毒症的概念，即每克焦痂下坏死组织中细菌数量超过10⁵且向邻近未烧伤组织侵袭者为烧伤创面脓毒症。

    将大白鼠背部剃毛后造成占体表面积20%的三度烧伤创而，动物无死亡。伤后即刻在创面上接种每毫升含10⁸的铜绿假单胞菌悬液1ml，伤后7～14天动物病死率高达90%～100%。在伤后24、48h及4、7、8天分别处死动物进行焦痂下细菌定量和组织学观察，伤后24h，每克焦痂下组织中菌量为10⁴～10⁵，细菌沿毛囊和皮下组织的淋巴管向深部扩散；伤后48h，每克焦痂下组织中菌量为10⁶～10⁷，细菌集结在皮下组织中，但在内脏组织中并无细菌感染；伤后4天，每克焦痂下组织中菌量高达10⁸，且有血液播散，大多数动物脾脏细菌培养有铜绿假单胞菌生长；伤后7天，每克焦痂下组织中菌量仍为10⁸，肉芽组织中有细菌侵袭，动物的肾、脾、肺和心脏中均显示血源性损害；伤后8天，动物出现低体温和低白细胞，不仅在烧伤创面中可见铜绿假单胞菌血管炎，而且在动物的肾、脾、肺和心脏中亦可见到。这组动物实验结果表明，在烧伤创面集结的细菌起初在创面表面生长繁殖，然后经过开放的毛囊或经焦痂直接进入皮下组织的淋巴管，侵袭到焦痂深层，扩散到邻近未烧伤组织，最后侵犯深层血管，造成血液播散。

    瑞金医院烧伤科对157例严重烧伤患者，220次焦痂切除手术时，在不同部位采取的996个痂下组织标本进行的细菌定量培养，结果培养阴性的仅占23.5%，每克焦痂下组织菌量≥10⁵者达41.4%(表3)。焦痂下组织中菌量随着烧伤后时间延长而增加(表4)。

    烧伤患者焦痂切除手术时获得的痂下组织细菌定量计数结果与大白鼠烧伤创面脓毒症模型中观察到的结果一致。焦痂下组织细菌定量培养结果表明，烧伤创面表面的细菌定植后，并非始终局限于创面表面，它们可穿透全层焦痂，向痂下活组织甚至微血管和淋巴管侵袭，造成侵袭性感染。烧伤感染是在局部创面感染的基础上发展成为全身侵袭性感染的。

    在有“烧伤创面脓毒症”的概念以前，临床上只能根据血培养的结果判断是否并发“败血症”。然而长期困扰烧伤医生的问题是，有相当部分烧伤患者虽然具有典型的全身性感染的临床症状，甚至死亡，但血培养却始终阴性，尸检除发现局部感染外，不一定有全身感染灶存在。皮肤是人体最大的器官，2000cm³皮下组织被侵入的菌量，是7倍于双侧弥漫性肾盂肾炎的菌量。如此巨大的菌量，即使细菌未侵入血液循环或内脏播散，其毒素也可导致病人死亡。在烧伤焦痂创面繁殖的病原菌侵入到邻近的活组织，随侵入程度的不同，邻近活组织可出现充血水肿，接触创面易出血。感染严重时创面可出现明显的坏死灶，二度烧伤可急剧转变为三度烧伤，肉芽组织可再度出现坏死痂，上述变化不仅是病原菌对残存皮肤组织的损害，更由于病原菌侵袭血管、进行性的血管栓塞，导致供血区域的进行性坏死，直至波及筋膜下，同时多伴有全身情况的急剧恶化，乃至死亡。上述情况是革兰阴性杆菌，某些真菌(如曲霉菌、毛霉菌等)侵入性感染的特点。金黄色葡萄球菌、念珠菌的创面侵入性感染，较常见的是活组织中出现脓性病灶。可将烧伤侵袭性感染分为两个类型：一类是侵袭性感染的细菌进入血流，血培养阳性；另一类是侵袭性感染的细菌局限在烧伤创面及创面下活组织中，血培养阴性。在烧伤创面脓毒症临床研究中发现，痂下组织细菌数量与侵袭性感染的发生率虽有一定关系，但并不绝对，有不少患者每克焦痂下组织中菌量＞l0⁵，并经病理切片发现细菌侵袭到活组织中，却未显示脓毒性反应。烧伤创面细菌侵袭是组织学诊断，而烧伤创面脓毒症是宿主对细菌侵袭的反应，必然有脓毒性反应的表现。细菌释放的内毒素和外毒素、革兰阳性球菌或念珠菌细胞壁产物、病毒或真菌抗原都可在脓毒性反应中起触发作用，它们可激活巨噬细胞、活化的巨噬细胞释放一系列炎性介质和细胞因子，并作用于机体的多种组织，造成广泛损伤，从而引起脓毒症链式反应。参与这一反应的重要炎性介质和细胞因子主要包括IL-1、IL-6、IL-8、IL-12、TNF、PGE、血小板活化因子(PAF)等，许多资料显示TNF在炎症反应中是激活细胞级联效应的主要介质。这些炎性介质和细胞因子之间的网络调控对于平衡炎症的过程、控制失控、炎症的发生和发展都具有重要的作用。这些介质介导的病理生理变化所致的脓毒性反应是宿主对炎症的超常反应。

    (2)静脉感染：静脉感染是一重要的医源性感染途径，美国有一份报道称，静脉导管感染居医源性感染的首位(占75%)。济南市中心医院资料分析，76例烧伤患者，留置静脉导管135例次.置管时间平均为(6.6±2.5)天，导管培养细菌阳性数达90例次(66.6%)。作者强调，静脉导管不仅可引发静脉炎，还是全身性感染甚至是MODS的根源。辛辛那提医学中心曾报道，静脉置管3天以上，发生静脉炎者占70%。许多研究证明置管3天后，感染率明显增加。静脉切开代替穿刺，塑料导管代替不锈钢针头，使静脉感染率成倍增加。近代开展的静脉高价营养。营养液中的成分如高糖、氨基酸、脂肪乳剂等又分别适合于某些微生物的生长，如金黄色葡萄球菌、念珠菌、克雷白菌；潮湿的环境也适合于多种革兰阴性杆菌的生长；表皮葡萄球菌可分泌一种黏质，对塑料制品有特殊的亲和力。在治疗中能够进行静脉穿刺的应尽量避免切开，能使用浅层静脉的少用深部静脉，静脉输液过程中注意局部的消毒与护理，在配制输入的液体过程中应注意无菌术，特别要限制留置导管的时间。72h是个危险时限，一旦发现输液不畅，或不明原因的发烧、菌血症等，应坚决拔管，同时作导管尖端的微生物培养。

    (3)呼吸道感染：严重烧伤后，机体免疫功能明显下降，对微生物的易感性明显增加，表现于呼吸道的情况也很明显。第三军医大学曾以两组家兔进行对比试验，在条件相同的情况下，一组动物在背部予体表面积20%的三度烧伤，另组不予烧伤，气管内分别导入同量的铜绿假单胞菌。结果：在没有烧伤的动物组中，该菌在咽部虽暂时形成优势，但24h后优势基本消失，48h后优势完全消失；而背部烧伤的动物，该菌优势情况一直保持到活杀时的72h，肺部的肉眼病变也明显重于对照组，40只烧伤动物中有8只形成肺脓肿，提示烧伤后机体对外来侵袭细菌的易感性增加，包括呼吸道。合并吸入性损伤者，呼吸道成为全身性感染的途径更趋明显。武警医学专科学校对大面积烧伤病人，区分为气管切开与未气管切开两组，观察了气道内细菌与面颈部菌种的相关性，未作气管切开者10例，深部痰液和面颈部菌种一致者只4.80%；气管切开者17例，切开后的第1天，一致率只11.8%；第2天为41.2%；第3天为82.4%；第4天则达100%。血培养阳性者7例，有6例的菌种与气道中的菌种一致，再次证明严重烧伤后，特别是合并吸入性损伤，气管切开的病人呼吸道可成为全身性感染的重要途径。烧伤感染中的革兰阴性杆菌，如铜绿假单胞菌、沙雷菌、克雷白肺炎杆菌、肠杆菌、不动杆菌等，特别容易在潮湿环境中存在，不需特殊营养也可繁殖。近代临床上广泛应用各种吸入装置，如气道湿化器、雾化器、输氧装置中的湿化瓶等，经常可检出上述细菌，虽经灭菌处理，24h内又可出现细菌，这些装置所形成的雾粒小，有的可达下呼吸道，可成为病原菌侵入的重要途径。

    (4)肠源性感染：传统的观念认为烧伤感染的病原菌总是来自创面，即所谓外源性感染。严重烧伤对人体是一个强烈的刺激，伤在表面，反应于肠黏膜的损害是迅速和明显的。由于肠道是人体最大的“储菌所”和“内毒素库”，细菌和内毒素有可能经肠道侵入而播散全身，称之为“肠源性感染(gut derived infection)”。

    肠源性感染由于是一潜在的感染途径，有一定的隐蔽性，临床不易觉察。第三军医大学曾分析312例烧伤败血症(现称菌血症)，发现约有30%的患者在烧伤早期虽逐日做8个定位的创面细菌学检查，尚未检出某种菌，但却从血液中检出该菌，而且经常是肠道常驻菌。国外，用尽各种无菌、隔离技术，但外科感染仍然停留在一个不易下降的水平；临床上又常遇到一些不明原发灶的全身性感染，所以研究的方向从“外源”趋向“内源”，焦点又趋向肠道。趋向肠道的原因是因为肠道是人体中最大的储菌所，健康机体携带微生物的总重量约为127lg，其中肠道1000g，皮肤200g，肺20g，口腔20g，其他部位30g，肠胃道中细菌的量占人体微生物总量的78.7%。此外，近代危重病人继发感染的常见菌除大肠杆菌外，还有肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、黏质沙雷氏菌、变形杆菌、肠杆菌、不动杆菌、阴沟杆菌等，都是肠道常驻菌。

肠源性感染的发病机制：

    ①肠道菌群微生态平衡紊乱：正常菌群是微生物和大生物在历史进化过程中共同形成的微生态系统(microecosystem)，其中包括细菌、病菌、真菌、原虫和其他微生物。正常肠道菌群至少有400～500种，每克干粪中有10¹¹～10¹²细菌，其中90%～99%是厌氧菌。肠道菌群在肠腔内形成一个多层次的生物层：深层主要寄生着厌氧性双歧杆菌和乳酸杆菌；中层为类杆菌、消化链球菌、韦荣球菌和优杆菌等；表层才是大肠杆菌、肠球菌等。电镜观察深层的菌紧贴在肠黏膜表面，称为膜菌群(membrane flora)，被糖包被，比较稳定；表层的细菌则可游动，主要在肠腔中，称为腔菌群(1umina flora)，相互之间构成一个复杂的生态平衡。肠道菌群对宿主的作用，以及它们之间的相互作用，有重要的生物学意义。在宿主生长、发育过程中许多生理、免疫功能完善，均有赖于肠道菌群的辅助，而肠道菌群之间又是建立在相互拮抗协同的基础上。肠道中厌氧性的膜菌群是机体一道十分重要的防御屏障，它能阻止具有潜在致病性的需氧菌或外袭菌在黏膜上定植，称为定植抗力(colonization resistance)。如果厌氧菌数量减少，定植抗力下降，需氧菌等得以定植或侵入。肠道菌群又是十分敏感的生理系统，宿主在器质上、功能上或精神上的改变，外界环境中的物理、化学或生物性变化，都可影响到菌群的变化，后者又可反馈性地引起宿主一系列的生理或病理变化，轻者因菌群失调而发生腹痛、腹泻，重者可因肠腔中细菌和内毒素的侵入，引起肠源性感染。烧伤后长期、大剂量应用广谱抗生素是最常导致肠道菌群微生态紊乱的原因，这在实验研究中也得到证明。给小鼠口服青霉素、克林霉素、甲硝唑(灭滴灵)等能抑制厌氧菌的抗生素，3天后肠道革兰阴性杆菌的菌量可增长万倍，并侵入体内。停药后，革兰阴性杆菌菌量随之下降，侵入体内的过程逐步停止。烧伤后肠动力减弱，肠淤滞的情况下，肠道菌群出现变化，使革兰阴性杆菌明显增殖。

    ②肠黏膜屏障的损害：生理条件下，肠腔中所含的细菌和内毒素足以将宿主致死数遍有余，因此肠黏膜必须是一道有效的防御屏障。任何原因造成肠黏膜损伤，肠道中的细菌，内毒素就可乘机侵入。严重烧伤后胃肠道的应激性损害不仅发生在胃、十二指肠(所谓克林氏溃疡)，回肠部黏膜损害也很明显。烧伤后营养不良，负氮平衡，导致肠黏膜的进行性萎缩，则更加重了肠道黏膜的损伤。用异硫氰荧光素直接或间接标记的肠道菌，包括需氧菌(以铜绿假单胞菌为代表)、厌氧菌(以脆弱类杆菌为代表)、真菌(以白色念珠菌为代表)，在严重烧伤后，均可经肠道侵入，并播散到肠系膜淋巴结、肝、脾、肺、肾与血液，侵入可在伤后3h之前。肠源性感染还包括肠内毒素的侵入，用冰冻蚀刻技术观察到肠黏膜上皮细胞间的紧密结合处有异常开放。用辣根过氧化酶染色法可观察到通过上述异常开放的通道，穿透黏膜下间质；实测烧伤后门静脉血的内毒素值也明显增高。在实验研究中，对烧伤较敏感的Balb-C小鼠，体表造成25%的二度烧伤，24h后，肠黏膜即可出现上皮细胞层脱落，间质裸露等情况。早期细菌侵入的发病率达74%；如使用黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌呤醇，可降低氧自由基的产生，减轻肠黏膜的损伤，细菌侵入的发病率可减低到30%。给动物口服蓖麻酸，造成肠黏膜损伤，4h后，肠道细菌不仅侵入到肠系膜淋巴结，还会播散到肝、脾等内脏器官，肠黏膜自然修复后，细菌移位的情况也随之停止。肠源性感染的发生和发展是随着肠黏膜屏障损害的程度而上下浮动。

    ③严重烧伤后体内包括细胞和体液的免疫功能均受到抑制：肠源性感染的特点是：致病微生物多数是机体内正常的“常驻菌”，致病时其毒力并没有增强，而相对的是宿主的易感性显著增高。烧伤后机体免疫功能下降，T细胞及其亚群数量减少，功能降低。此外，吞噬细胞、中性粒细胞和组织吞噬细胞对革兰阴性杆菌的吞噬和细胞内杀菌功能明显下降，血清抗体的调理功能下降，血清补体C水平低于正常，淋巴细胞对植物血凝素(PHA)的应答能力下降等等。至于机体非特异性防御功能与肠源性感染也有关系，机体内外表面的主要体液免疫成分是分泌型免疫球蛋白(SIgA)，SIgA每天分泌量为30～100mg/kg，覆盖体表内、外表面的黏膜需要大量SIgA加以保护。SIgA在肠黏膜表面的重要功能是阻止肠道中腔菌群在肠黏膜表面的定植，中和肠腔中的毒素和酶等。在正常生理状态下，由肠黏膜的杯状细胞分泌的黏液在黏膜表面形成一黏性凝胶层，黏液糖蛋白是其中的主要功能成分，协同SIgA在黏膜表面形成一个抗感染的抗体－黏液屏障，通过正常的肠蠕动将捕获在黏液层中的细菌和毒素清除出去。当黏液和黏蛋白含量下降时，肠黏膜定植抗力减弱，肠源性感染的发生率增高。

    总之，肠源性感染的发病机制是复杂的，是多种因素交互促成的。现在注意到细菌、内毒素通过肠黏膜屏障移位至肠淋巴管、门静脉和腹腔，与体内巨噬细胞作用后，促使后者释放大量的细胞因子，如白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)，肿瘤坏死因子及花生四烯酸的产物，如血栓素、前列腺素等，也促进神经介质的产生，再刺激内分泌器官产生大量的皮质醇、儿茶酚胺和高血糖素等，从而导致临床急性的炎性反应、免疫功能下降，机体持续超高代谢，干扰肝脏的正常蛋白合成，而产生异常蛋白，引起广泛的脏器损伤，故有人认为肠道可能是多脏器功能障碍(MODS)的“始动器官”。

    2.脓毒症的发病机制  炎症是机体对外来损伤的反应，这些损伤可能是机械性的，化学性的，物理性的，或是由于微生物侵入体内而致。无论是何种原因引起炎症，它是一种机体防御反应的表现，借以调动局部和全身的防御机制，局限损伤作用的扩散，消除入侵的损伤物，移除已破坏的组织、细胞，启动愈合机制，促进修复。微生物侵入形成感染，经过一定的时间，局部炎症可能消退，也可能使局部组织坏死，或是向邻近组织或身体远处扩散。在炎症发展的过程中，轻者全身可不呈现任何明显症状，重者即有相应的全身症状。如果侵入的致病微生物侵袭性、致病性很强，体内缺乏应对的特异抗力，体内防御功能低下或发生紊乱，全身反应可诱发一系列剧烈的，而且具有破坏性的反应，产生许多不利于机体的病理生理变化，导致发生脓毒症。严重脓毒症的后果是很严重的，它可以诱发中毒性休克，也可以导致多器官功能障碍综合征(MODS)或多器官功能衰竭(MOF)。因此脓毒症具有很高的死亡率。

    严重创伤、烧伤或大手术后发生细菌感染最后导致脓毒症。现在认为革兰阴性杆菌所产生的内毒素(脂多糖)是引发机体炎症反应和脓毒症的主要原因之一。内毒素是革兰阴性(革兰阴性)杆菌细胞壁的成分，也是其主要毒性部分，在细菌繁殖和裂解过程中不断释放。游离出来的内毒素的生物活性是附在菌体者的数十倍。内毒素除本身的毒性外，还是一种很强的刺激因子，可刺激多种细胞、补体产生系列的炎性介质，包括小分子的蛋白质类(如TNF、IL-1、IL-6、IL-8)、脂质类(如TXA₂、PAF等)和氧自由基、一氧化氮等，这些炎性介质又可互相介导，形成级联或网络反应，国外称之为“瀑布反应”。炎性介质不是外来的，而是来自机体本身，适量时是防御，过量就可造成组织损害。如果细菌、内毒素等得不到控制，持续的刺激可因炎症的介质失控而产生脓毒症。

    近年来造成严重感染的病原菌在发生变化，根据细菌学的调查，金黄色葡萄球菌创面感染的构成比正在不断上升，而且耐甲氧苯青霉素金葡菌(MRSA)的比例也在快速上升，抗万古霉素的金葡菌(VRSA)也已在临床上出现。金葡菌能产生致炎的毒素较多，如肠毒素B、中毒性休克综合征毒素-1(TSST-1)、磷壁酸、肽聚糖、A蛋白等，其中肠毒素B属超抗原，在诱导炎症递质的过程中，肠毒素B的细胞内信号转导途径与脂多糖有相似之处，但主要是通过激活淋巴细胞而释放各种炎性介质。研究证实内毒素与肠毒素有很强的协同作用，可使各自的致死量降低100倍。故在防止脓毒症时，切不可忽视常见致病菌金黄色葡萄球菌。

    严重烧伤后，发生低容量性休克全身组织灌流降低，细胞缺氧，免疫器官受损机体天然防御机制(主要包括中性粒细胞、单核巨噬细胞、淋巴细胞、树突状细胞等)功能衰退被认为是脓毒症发病中的重要因素。在动物实验中发现肠道缺血时，即出现末梢循环中性粒细胞和淋巴细胞凋亡率增高。不但在动物，而且在病人中也可以观察到：在缺血期也在复苏后组织重灌流期，肠黏膜遭到明显的损伤[黏膜上皮细胞坏死和凋亡，血浆内二胺氧化酶(DAO)活性增强]，肠壁通透性增高(血浆内D乳酸量增高)，肠腔内内毒素移位，血液内内毒素量随烧伤严重程度而相应的增高。同时在肝、等器官中脂多糖结合蛋白和CD14mRNA表达上调，增敏炎症细胞对内毒素的作用，由此通过信号转导途径产生一系列的促炎递质，如TNF_α、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、IL-18等，导致全身炎症反应。在由于MODS而死亡的病人尸解和脓毒症(MOF)的动物模型中，淋巴器官内淋巴细胞凋亡是一个非常突出的病理变化。淋巴细胞凋亡与细菌毒素侵入体内，形成促炎递质有关，因为已知核转录因子κB(NFκB)可以诱导Fas(一种蛋白)配体表达，然后促使淋巴细胞凋亡业已经动物实验证明。重灌注时发生的氧应激不但可加重肠黏膜上皮细胞损伤，并可导致凋亡，而抗自由基药物有减轻肠黏膜损伤的作用。单核巨噬细胞的免疫功能可以CD14细胞HLA—DR值的高低来表达，如该值小于30%，则可认为单核巨噬细胞的抗原递呈功能降低，甚至呈免疫麻痹状态。曾在特重烧伤病人中测该指标，发现在特重烧伤病人从伤后第1天直至14天之后该指标始终低于20%，重度烧伤病人在伤后也呈低值，直至14天后才恢复正常。由此可见在严重烧伤后，尤其是有脓毒症症状时，单核巨噬细胞(MΦ)系统也受累。坏死组织(如烧伤焦痂)不但是感染发生的温床，而且其存在可以诱发诸多的病理生理变化，除了其形成的“毒素”可以抑制淋巴细胞功能外，还可上调黏附分子的表达，成为脓毒症时发生广泛性毛细血管内凝血的因素之一。机体在经受大量微生物袭击时，补体裂解加剧而产生大量的C5a，而过量的C5a可以抑制中性粒细胞的杀菌功能。在严重烧伤病人中，尤其是在发生脓毒症前，血中的C5a量显著增高，而作为细胞内杀菌功能指标的粒细胞化学发光强度显著减弱。在发生MODS的病人中，这现象也更为明显。

    严重烧伤后出现广泛性毛细血管内凝血是造成中毒性休克和多器官功能障碍的突出原因之一。在肺脏中表现更为明显。细菌侵入机体后，其毒素通过信号转导，即释放炎性介质(如TNF-α，IL-1、IL-6等)，这些递质作用于血管内皮细胞，不但直接产生组织因子，且可以上调黏附分子(选择蛋白、ICAM-1、VCAM-1等)，使白细胞聚集并黏附于内皮细胞上。当白细胞崩解时，释放各种蛋白酶，损伤内皮细胞，从而产生更多的组织因子(tissue factor)。组织因子可激活凝血因子Ⅷa、Va，继而激活凝血酶，形成纤维蛋白。血液内的活化蛋白C是抑制组织因子的固有成分，但是由于内皮细胞被损伤，降低了血栓调节蛋白，活化蛋白C的含量显著减少，降低了抑制组织因子的作用。同时纤溶酶原活化抑制剂被激活，形成的纤维蛋白不能被溶解，于是微血栓在微循环内广泛地形成，促使微循环障碍，严重地影响组织细胞获得的营养和氧供，导致功能障碍。

临床观察常可发现大面积严重烧伤发生严重脓毒症和MODS的过程中，有“双相(或二次)打击”的现象(图1，2)。第一次打击常为烧伤本身和休克，以及引发的内毒素移位；第二次打击则为感染和坏死组织存留。针对上述的临床现象，防治措施可以归纳为减轻第一次打击，防止第二次打击。采取上述的各种防治措施后，大面积烧伤(＞30%TBSA)病人的脓毒症发生率，在1970～1990年(369例)为43.9%，在1990年之后(288例)则降为26.0%，同期的MODS发生率从17.3%降至6.9%，病死率从87.5%降至40.0%，足见是有成效的。

临床表现：

    1.体温：较大面积烧伤，因创面感染等因素，在治疗过程中一定会有不同程度的发烧，但体温一般在38℃左右。换药、手术、麻醉和环境温度等都可影响体温，但时间短暂。脓毒性反应体温往往突然升至39℃以上，连续数天，发烧时常有寒战。体温或降至36℃以下，低体温常为革兰氏阴性杆菌感染的特征，表示病危，但在手术、麻醉后亦可出现短暂体温不升现象。

    2.意识：大多数病人开始兴奋，呈现烦躁、谵妄、呓语、幻觉、躁动等，以后转入抑制，呈现定向障碍、表情淡漠、神志恍惚、反应迟钝，最后导致昏迷。

一般认为早期出现兴奋型症状多为革兰阳性菌，抑制型多为革兰阴性菌所致，但到晚期均为抑制型。

    3.心率、呼吸：心率加快，常超过90次/min以上(或大于不同年龄段正常值范围2个标准差)，与体温不平行。呼吸升至30次/min以上。PaCO₂ 小于4.27kPa(32mmHg)。呼吸样式的改变是脓毒性反应的一个主要症状，通气过度、呼吸浅快、进而为呼气性呼吸困难，呈现呼气延长。晚期出现点头、张口、抬肩呼吸。

    凡在病程中出现不能用气道因素、肺部疾患、水、电解质、酸碱紊乱等原因解释的呼吸增快、费力等呼吸变化，须考虑为脓毒性反应所致的呼吸样式改变。

    4.胃肠道反应：食欲不佳、拒食、恶性呕吐。腹胀，程度不一，严重者可腹胀如鼓。肠鸣音减少或消失。大量胃内容物潴留，可出现急性胃扩张，吸引出的胃内容物呈褐色或黑褐色，杂有大量坏死黏膜碎屑。腹泻，可能是因菌群失调等所致。

    5.出血倾向：创面、静脉穿刺等部位渗血不止，上下消化道出血，是脓毒症的晚期症状。

    6.舌象：舌质红绛或紫色，舌苔干、少津，焦黄、焦黑或光剥，甚至干裂有芒刺。舌象变化具有早期诊断价值。

    7.创面的变化：创面分泌物增多，浅度烧伤创面坏死加深变为三度创面。三度焦痂迅速液化分离，创缘水肿、明显炎性浸润。有的创面色泽暗，干枯无脓液。上皮生长停止，创缘下陷。已愈合的上皮被蚕食，创面扩大。到晚期创面出现大片出血点。创面或正常皮肤出现紫黑色质硬的局灶性出血性坏死斑，坏死斑随细菌的入侵深度可扩展至皮下组织、肌肉甚至深达骨骼。

    8.血压、尿量的变化：早期变化不明显，晚期则有血压下降，收缩压低于12kPa(90mmHg)或骤降5.3kPa(40mmHg)。皮肤局部灌注减少，皮肤苍白，发绀，充盈时间延长。尿量减少。

鉴别诊断：

治疗：随着液体复苏方法的改进、局部抗菌药物的应用、早期去除坏死组织和适时有效地覆盖创面、对肠道细菌移位的认识和保护肠道等综合性措施在严重烧伤治疗中不断完善，严重烧伤患者发生脓毒症的概率显著降低，但脓毒症治疗尚无突破性进展，死亡率无明显降低，仍为严重烧伤患者的主要死亡原因。在严重烧伤治疗过程中，休克期过后到创面愈合这约1个多月的期间内，患者均处于感染的威胁之中。而抗感染的治疗方法基本上包含了这时间内对患者的所有治疗措施。基本方针是仅量预防侵袭性感染的发生，一旦出现脓毒症的苗头，及早积极地进行治疗，避免向MODS、MOF发展。应致力于改善机体的防御功能，截断细菌的入侵途径和合理应用抗生素。

    1.早期有效复苏  早期暴发型侵袭性感染与休克期病情密切相关(表6)。

    休克不稳定者，伤后一周内发生暴发型侵袭性感染显著高于休克稳定者。在小白鼠烧伤创面脓毒症模型中亦证实休克因素对创面脓毒症的预后有显著影响。动物烧伤后立即获得良好液体复苏可显著降低动物死亡率和延长死亡动物的生存时间。伤后早期发生的侵袭性感染以革兰氏阴性杆菌为主，血培养阳性率低。来势凶，进展快，预后差。休克期避免长途转运，就地进行有效的休克复苏是预防早期暴发型侵袭性感染的一个重要措施。

    烧伤休克复苏参见“烧伤休克”，原则是迅速补足循环血容量，提高血浆胶体渗透压，恢复氧输送量，使其适应组织细胞的氧需求，缩短缺血时间和减少缺血再灌注损伤。为了达到全身组织充分的血流灌注和氧需要求，抗休克治疗的目标不仅要求动脉血压达到灌注压水平，同时要使pH达到7.32以上。最近研究表明，对脓毒性休克复苏给予晶体或胶体都有效，没有证据支持哪一种液体更好，但晶体复苏需要更多的液体，并因此会出现更严重的水肿。在治疗脓毒性休克时，去甲肾上腺素是增加组织灌注最可靠的药物，其与低剂量多巴酚丁胺合用，可显著增加胃肠组织灌注和维持pH值。

    2.积极处理创面，早期去除坏死组织  创面是全身感染的主要来源，对于大面积深度烧伤，采取早期切痂，立即用异体皮(或异种皮)和自体皮严密覆盖创面。同时应清除深部坏死组织。对电击伤、合并挤压伤、环状三度烧伤，应特别警惕深部肌肉坏死。凡局部肿胀持续不退时，应及时行筋膜下切开减张，出现恶臭、伴全身中毒症状加重者，应及早对可疑部位行筋膜下探查，彻底清除坏死肌肉，并注意有无厌氧菌感染。

    定时翻身或使用悬浮床，避免创面长期受压，及时更换敷料。使创面充分引流；必要时予淋洗、浸泡、湿敷、半暴露等方法，以避免及控制严重感染。常用的创面药物有碘附(含有效碘0.5%)、1%磺胺嘧啶银、10%磺胺灭脓、0.45%利福平和莫匹罗星(百多邦)等。为降低耐药的发生率，创面应避免滥用抗生素，尤其是全身正在使用的抗生素。

    3.合理应用抗生素

    (1)轻度烧伤，只要创面引流好，可不用抗生素。中、重度烧伤抗生素的使用应强调用药时机和时限，要有针对性。大面积三度烧伤患者应及早使用强有力的抗生素。病情稳定即可停药，随后抗生素的使用限于围手术期。切忌无原则地长期应用抗生素，尤其是广谱抗生素，避免和减少因抗生素引发的并发症。

    (2)严重烧伤，特别是大面积深度烧伤伴重度休克者，伤后很快发生肠源性感染，不但加重休克使之成为难治性，而且将并发脏器功能障碍。为此，对此类病人伤后应选用主要针对肠道细菌的有效抗生素，待休克期后，再根据病情停用或继续应用抗生素。

    (3)围手术期抗生素的应用：手术前30min应用抗生素1次，术后连用2～3天。

    (4)有全身性感染的症状时，参照血培养或创面培养的细菌，选用细菌敏感度高、药物毒性低的抗生素。经验性应用抗生素时，应有本病室细菌调查的根据，而且尽可能避免应用大量杀灭肠腔内厌氧杆菌的广谱抗生素。必须强调无感染迹象的体温升高绝不是使用抗生素的指标。除非有很强的针对性，尽可能不使用与青霉素结合蛋白3(PBP₃)结合的抗生素，如氨曲南、头孢噻肟、头孢他啶或喹诺酮类，因为这些抗生素在杀菌时可能产生多量的内毒素。

    严重烧伤患者应勤作细菌学监测，保证用药的针对性；当致病菌确定前，可根据经验选用抗生素。烧伤病人常用抗生素如表7所示。

    (5)应用广谱抗生素时，可考虑同时口服酮康唑200mg，口服1～2次/d，以预防真菌生长。对于全身性真菌感染患者，可选用氟康唑，首次400mg静滴1次/d，之后200mg静滴1次/d。

    4.器官功能的支持  烧伤后必须严密注意良好的通气和呼吸道清洁措施，尤其是在面颈部烧伤时，如怀疑有呼吸道损伤，宜早施行气管切开术，借以保证良好的通气。如发现有呼吸功能不良的迹象，应及时给予机械通气，推荐使用6ml/kg的小潮气量进行通气，并给予适当水平的PEEP治疗，维持混合静脉血氧饱和度＞70%。脓毒症患者的心功能损伤主要表现在心肌抑制，心脏每搏指数和做功指数明显降低，部分还伴有天冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)等心肌酶谱的异常，可以使用一些辅助心功能的药物。在已经满足前负荷的前提下，对血压仍低者可使用血管加压剂，考虑首选去甲肾上腺素和多巴胺。

    在危重脓毒症患者需要进行手术前，为了改善病人的全身情况，可快速从静脉推入地塞米松100mg、双嘧达莫(潘生丁)100mg、山莨菪碱(6-542)40mg，常可收到改善全身情况的疗效，血压趋于平衡，脓毒症的症状获得改善，末梢血的血小板数上升，出血倾向消失。严重的脓毒症对，病人肾上腺皮质对促肾上腺皮质激素丧失反应性，因此患者有相对的糖皮质激素缺乏症，加之小动脉对升压药的反应性丧失，供应大量糖皮质激素可以予以纠正。同时糖皮质激素可抑制NFκB的活化，有益于控制全身炎症。双嘧达莫为花生四烯酸代谢中环氧合酶(COX-2)的抑制剂，除抑制血栓烷产生外，尚可驱散聚集的血小板。山莨菪碱则起到改善微循环的功效.

    5.有效的营养支持  有效的营养支持可提高患者抗感染能力和免疫功能。

    (1)不需追求足量的热量支持，可根据患者静息时能量消耗(REE)并按REE值增加10%作为患者热量参考量，避免增加体内器官额外负荷。

    (2)在能量构成中，逐渐提高氮与非氮能量的摄入比，即由通常的1∶150提高至1∶200。对非氮能量的补充，要降低糖的比例，增加脂肪的摄入，使蛋白、脂肪和糖的比例大致为3∶3∶4。提高脂肪的利用，推荐中、长链脂肪酸的混合制剂。

    (3)重视代谢调理，达到降低分解代谢、促进合成代谢的目的。大量研究表明，重组人生长激素具有促进蛋白质合成、促进正氮平衡的作用。

    (4)肠源性细菌移位在脓毒症发病中起重要作用。实验和临床均证明，肠道营养对保护肠黏膜屏障，预防脓毒症的发生十分重要。要采取措施促进肠道功能恢复，尽快恢复肠内营养。对于部分患者较长时间内不能耐受足够量的肠道营养，可采用静脉营养加小剂量肠内营养，主要依靠肠外营养提供大部分营养底物，小剂量肠内营养可维护黏膜机械屏障的完整性。经口摄入营养不但有助于肠道血供恢复，减轻肠黏膜损伤，促进肠道恢复动力，而且可以补充谷氨酰胺和精氨酸。前者为肠黏膜细胞和淋巴细胞的能源物质，可以维护分泌sIgA的功能并增加肝脏和其他组织的谷胱甘肽含量，减轻氧自由基损伤。补充精氨酸能有效减轻肠黏膜损害，促进肠黏膜修复，增强肠道屏障功能。

    6.烧伤感染的免疫治疗  由于烧伤感染病原菌的耐药性不断增强，加以抗生素的副作用进一步被人们所认识，所以多年来有不少学者致力于探索用免疫疗法防治感染。

    (1)主动免疫：国内外研究较多者是铜绿假单胞菌。免疫用的菌苗分两类：有全菌体的死菌苗和组分菌苗。由于铜绿假单胞菌的分型增多，所以由单价菌苗，渐发展为多价菌苗，或制备铜绿假单胞菌与金黄色葡萄球菌的联合菌苗。组分菌苗则应用铜绿假单胞菌的某些成分，如内毒素蛋白、核糖体、外膜蛋白、鞭毛乃至外毒素等为抗原，经肌肉、皮内、皮下等途径免疫人体使其产生抗体，达到产生自动免疫的作用。这种通过自身产生抗体的疗法，伤后应尽早开始，并要连续进行，因为虽可产生抗体，但维持的时间较短，需连续免疫直到渡过感染威胁期。菌苗注射过程中，局部均有红肿、硬结等反应，直径为0.5～3cm，但这类反应并不属于过敏，局部有反应，往往提示免疫反应较好。曾报道应用16价铜绿假单胞菌菌苗，免疫后血清抗体效价可达1∶1024，效价高于1∶16时，对活菌的静脉攻击就有保护作用；Alexander报道用7价铜绿假单胞菌菌苗免疫烧伤面积大于20%的病人332例，结果铜绿假单胞菌脓毒血症的死亡率由14.1%降至3.1%；新德里也报道免疫后的病人，铜绿假单胞菌侵入性感染的发生率与死亡率明显下降。最近国内大连医学院通过多年对微生物表面菌毛的研究(菌毛不同于鞭毛，是较纤细而短小的微丝)，发现一种MSHA菌毛的免疫原性很强，广泛存在于不同种属的革兰阴性杆菌表面，遂以基因工程的方法嫁接于一毒性低的铜绿假单胞菌，建立一株新型的“铜绿假单胞菌MSHA菌毛株”，用来制成菌苗，免疫动物和志愿者，据报道免疫后7～10天可产生相当高的抗体效价，除对铜绿假单胞菌外，对其他一些革兰阴性杆菌也有交叉保护作用。所以主动免疫疗法在防治烧伤感染方面有一定的应用价值。但主动免疫一般要经过5～7天后，血清中抗体含量才能到达保护机体的水平，加上严重烧伤后，体内的抗体抗原反应性降低，而1周左右正是脓毒症的高发期，所以其效果可能不如被动免疫的好。

    (2)被动免疫：此项研究也偏重铜绿假单胞菌，用经过处理的铜绿假单胞菌菌苗免疫动物或献血员，获得免疫血浆或免疫球蛋白。20世纪70年代美国、日本以免疫球蛋白治疗烧伤病人，认为疗效满意。1981年，成都生物制品研究所以多价铜绿假单胞菌菌苗免疫献血人员，在国内首次成功制备出人铜绿假单胞菌冻干免疫血浆，抗体效价由1∶40至1∶920，其他各项指标符合生物制品的要求，经卫生部批准投入生产。国内8家医院试用结果：严重烧伤预防性使用后，全病程未发生明显铜绿假单胞菌感染者占81.5%；治疗性使用于9例严重铜绿假单胞菌感染病人，有7例见有疗效。作为防治感染的一种辅助疗法是有价值的。远在60年代，我们曾采用大面积烧伤病人治愈后的康复血浆，来治疗重点的严重烧伤患者。惜乎烧伤病人康复血浆的来源十分困难，加之用量较大，至少1000～2000ml才能显效。在一般情况下，很难采用此方法，但在特殊情况下，可以考虑试用此法。

    其他有应用具有交叉保护作用的内毒素核心类脂A单克隆抗体的报道。临床试用E5(来源于小鼠IgM型抗J5类脂A单克隆抗体)来治疗脓毒症，有一定的疗效。如在137例脓毒症患者中，74例应用E5治疗组的死亡率为30%，而应用安慰剂组的死亡率为43%。此外有报道应用HA-IA(来自人的IgM型抗J5类脂A单克隆抗体)治疗197例病人的效果，HA-IA可降低并发革兰阴性脓毒症和脓毒性休克28天内的病死率，同时能改善患者的器官功能，治疗组与多照组功能恢复率分别为62%及42%。故认为HA-IA对治疗内毒素毒血症及革兰阴性脓毒症有一定的疗效。

    7.避免医源性感染

    (1)防止静脉感染：多作静脉穿刺，少放静脉导管。尽量在无菌条件下配制从静脉输入的液体。静脉导管留置时间最好不超过5天。

    (2)防止呼吸道感染：严重吸入性损伤患者气管切开后，应防止雾化器和吸痰导管污染引起的呼吸道感染。

    (3)防止尿道感染：烧伤休克期后应尽量少用留置导尿。必需留置尿管者，也应勤更换，至少每5～7天更换1次。

    (4)防止床垫、被服、敷料、器械及工作人员的接触污染。严格无菌操作，接触创面的床垫、被单、敷料及器械应经过消毒处理，尤其是在伤后两周内，创基肉芽屏障尚未形成时，更要加强隔离措施。

    8.连续肾替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)  采用连续性肾脏替代疗法(CRRT)清除或减少脓毒症时循环中过多的细菌毒素和介质。连续性肾脏替代治疗是一组持续、缓慢清除体内溶质和过多水分治疗方式的总称，包括1977年Kramer首次应用于临床的连续性动静脉血液滤过(CAVH)以及随后衍生出的多种连续性血液净化技术，其应用最初只是为了提高重症肾衰的救治效果。在CRRT过程中使用高通透性的滤过膜可清除分子量50kDa以下的溶质，而大部分炎性介质属于分子量为5～30KDa的中分子肽类，故可望通过CRRT体外清除这些炎性介质。另外在清除体内内毒素方面，近年来研究热点集中于采用与多粘菌素B结合的聚苯乙烯纤维柱(Polymyxin.B-immobilized polystyrene-derivative fiber，PMX-F)作为对内毒素的选择性吸附剂，含内毒素的血液通过此纤维后可以解毒，而PMX-F本身稳定、无毒。近年来国外不少研究都表明在血液滤过的同时可清除多种介质如LPS、TNF-α、PAF、C3a、C5a、IL-1、IL-6、IL-8等，此外还可维持水电解质酸碱平衡，清除肺间质水肿，改善组织氧的利用和为营养支持创造条件，因此被广泛应用于治疗SIRS，包括急性胰腺炎、脓毒性休克以及重症烧伤的治疗。第三军医大学对10例严重烧伤脓毒症患者应用CRRT进行治疗结果表明：应用CRRT后血浆内毒素和细胞因子(TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8)浓度较治疗前均显著下降(P＜0.01)，且临床症状得到明显改善。应用CRRT治疗时，将流量调整到＞300ml/min，滤液＞70～80L/d，滤膜面积1.6m，同时可纠正高钠血症及尿毒症。故可认为，CRRT可作为脓毒症患者一种重要的辅助疗法，可进一步提高救治脓毒症患者的成功率。

    9.抗炎症因子等疗法  由于炎症反应失控是脓毒症的主要特征，治疗方法研究的一个对策是如何抵抗促炎因子的作用。曾试用内毒素抗体、TNF-α抗体、IL-1受体拮抗剂、磷脂酶A2拮抗剂、PAF拮抗剂、抗氧化剂、凝血酶抑制剂、皮质激素、干扰素-γ、粒单细胞集落刺激因子(GM—CSF)等治疗，在实验动物中取得良好效果，但在大规模临床试验中尚未证实能确切提高患者的治愈率及生存率。有效的抗感染治疗措施有待进一步研究完善。

    (1)细胞凋亡抑制剂：烧伤早期特异性细胞免疫缺陷是由于Th1细胞过度活化，活化诱导细胞凋亡(AICD)并反馈性激活Th2细胞，Th2细胞占优势，导致免疫受抑和防御功能降低，组织损伤加重。最近研究认为，由淋巴细胞丧失所致免疫抑制可能是脓毒症发病的中心环节。在脓毒症实验动物中，诱导抗凋亡蛋白Bcl-2过度表达，能防止淋巴细胞和肠上皮细胞凋亡，可显著提高存活率；应用半胱氨酸蛋白酶(参与细胞凋亡信号传导)抑制剂也可使肺炎引起的脓毒症鼠免于死亡。凋亡抑制剂用于脓毒症的临床治疗是一种新的思路，VX2799是一种新的选择性半胱氨酸蛋白酶抑制剂，在动物模型中取得很好的疗效，有临床应用前景。目前发现给予干扰素γ可以提高CD14^＋细胞HLA-DR值，在欧洲诸国已在试用。应用胸腺肽α1，能促进淋巴细胞分化成熟，提高单核细胞抗原递呈能力，在内可以诱生干扰素γ，同时也可抑制天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶3(caspase 3)，具有阻止淋巴细胞凋亡的功效。

    (2)活化蛋白C：蛋白C是一种维生素K依赖、由肝脏合成的血浆酶原。蛋白C与血管内皮细胞上的蛋白C受体结合，并与血栓调节素、凝血酶结合后，即可激活产生活化蛋白C(activated protein C，APC)。APC在辅因子蛋白S并存的条件下，可抑制凝血因子Ⅴa和Ⅷa的功能，因而具有明显的抗凝作用。同时，aPC也是一个强有力的抗炎分子，可抑制单核细胞产生促炎因子TNF-α、IL-1、IL-6等；与E-选择素结合抑制中性粒细胞与内皮细胞的黏附，增强纤维蛋白的溶解活性。脓毒症患者蛋白C大量消耗，血浆含量显著降低，内皮细胞血栓调节素表达也显著下调，致使APC生成减少。2001年美国食品及药品监督管理局批准重组人活化蛋白C[Cdrotrecogin alfa(activated)]用于重度脓毒症的治疗。经11个国家1690例多中心双盲临床应用，使脓毒症28天的死亡率降低6.3%，因此认为首次获得治疗脓毒症的有效治疗。但该药价格昂贵，每个疗程约需6000美元，同时发现有约3%的出血并发症。用药后，患者的血浆D-二聚体和IL-6水平降低，提示凝血活性和促炎因子生成受抑制。推荐在较严重病例治疗时应用，以24μg/(kg·h)的剂量连续96h泵入，但应警惕出血风险。出血的患者绝对禁忌。

    (3)高迁移性B1组蛋白：高迁移性B1组蛋白(HMGBl)是巨噬细胞分泌的一种核结合蛋白，在DNA重组、修复、复制和基因转录中起作用，炎症刺激下生成量显著增高。它可诱导多种炎性细胞因子、黏附分子(VCAM-1、ICAM-1)和组织纤溶酶原激活剂的表达，参与凝血的调节，增高肠道细胞的通透性，导致肠道菌群迁移。因此，HMGB1可视为一种作用广泛的晚期促炎因子。在小鼠脓毒症模型中，乙基丙酮酸可抑制体内HMGB1的生成，提高病鼠的生存率。脓毒症患者血浆HMGB1也升高，提示其可能成为重要的治疗靶向。

    (4)巨噬细胞游走抑制因子：巨噬细胞游走抑制因子(MlF)可由T淋巴细胞、巨噬细胞、垂体腺细胞、嗜酸性粒细胞、肾及肺上皮细胞等产生。皮质激素为MIF的强诱导剂。MIF能诱导巨噬细胞等产生多种促炎因子并抑制皮质激素的抗炎作用。脓毒症及ARDS患者血浆MIF增高，其增高程度与不良预后显著相关。阻滞MIF或敲除其基因可显著改善小鼠脓毒性休克模型的存活率。MIF抗体对脓毒症动物模型均具有保护作用，提示MIF可作为人类脓毒症治疗的一个潜在靶向。

    (5)补体碎片C5a及其受体C5aR：细菌侵入体内，各补体系统即在细菌表面被激活，激活的补体裂解为C3a、C5a及终末膜攻击复合物(C5a-9)。C5a-9能在侵入微生物及宿主细胞膜上打孔，导致细胞溶解死亡。脓毒症早期C5a过度生成引起失控的炎症反应，最终导致组织损伤和器官衰竭。同时，C5a还可减弱中性粒细胞的免疫吞噬作用。用C5a多克隆抗体及小分子抑制剂阻滞C5a的生成，可显著提高鼠类和猴脓毒症模型的生存率。以C5aR抗体阻滞C5aR也有同样的效应。以C5a及C5aR为靶向治疗脓毒症具有可喜的前景。

预后：

预防：